ОБЩИЙ РЕДАКТИРУЕМЫЙ ШАБЛОН. Проверьте адресата и местный порядок подачи.

В [орган местного самоуправления, уполномоченный в сфере образования]
От [ФИО законного представителя]
Адрес проживания: [адрес]
Контакт для ответа: [почта / телефон]

УВЕДОМЛЕНИЕ О ВЫБОРЕ СЕМЕЙНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Сообщаю о выборе семейной формы получения общего образования для моего ребёнка
[ФИО, дата рождения], осваивающего программу [класс / уровень],
в соответствии с частью 5 статьи 63 Федерального закона №273-ФЗ.

Прошу зарегистрировать уведомление и сообщить его входящий номер и дату.

Дата: [дата]
Подпись: [подпись]

Это не заявление об отчислении из прежней школы и не зачисление экстерном.
Не заполняйте лишние персональные или медицинские сведения без необходимости.